Klinische Diagnose der Zöliakie

Die klinische Einstufung der Zöliakie hat sich geändert, heute stimmen die meisten Experten der folgenden Einstufung zu:

• Klassisch - hauptsächlich gastrointestinale Symptome.
• Atypisch - meistens nicht gastrointestinale Symptome, meistens Mono- und Sympositik.
• Latent - keine Symptome, trotz der charakteristischen Veränderungen im Darm.

Differentialdiagnose der Zöliakie

Die Zöliakie hat ein komplexes und sehr variables Krankheitsbild. Viele Erkrankungen mit Läsionen der Darmschleimhaut ähneln der Zöliakie.

Bedingungen, bei denen Schleimhautläsionen auftreten, sind ähnlich wie bei Zöliakie:

• Tropischer Anguss;
• HIV-Enteropathie;
• Kombinierte Immundefizienzzustände;
• Strahlungsschaden;
• Komplikationen der Chemotherapie;
• Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion;
• Chronische Ischämie;
• Giardiasis (Giardiasis);
• Morbus Crohn;
• Eosinophile Gastroenteritis;
• Zollinger-Ellison-Syndrom;
• Autoimmune Enteropathie;
• Enteropathie im Zusammenhang mit T-Zell-Lymphom;
• Feuerfester Sprue;
• Kollagen-Anguss

Die letzten vier haben wahrscheinlich mit Zöliakie zu tun.

Diagnosetests

Nur eine Endoskopie mit Dünndarmbiopsie und einem positiven serologischen Test auf Zöliakie macht eine Diagnose möglich. Dies ist der Goldstandard für die Diagnose.

Die Rolle der Endoskopie bei Verdacht auf Zöliakie

Die Endoskopie ist zwar eine Voraussetzung für die Darmbiopsie, ihre Empfindlichkeit reicht jedoch nicht aus, um alle Manifestationen der Zöliakie zu bestimmen.

Typische Befunde bei der Endoskopie:

• Schuppige Falten, Furchen, Mosaik;
• Glatte falten;
• Kleinere Größe oder verschwundene Falten mit ausgeprägter Infiltration.

Darmbiopsie

Eine morphologische Untersuchung der Dünndarmschleimhaut ist neben der positiven Serologie der Goldstandard für die Diagnose der Zöliakie. Mehrere Biopsien werden aus dem mittleren und unteren Drittel des Zwölffingerdarms entnommen. Die Endoskopie ist die bequemste Methode zur Biopsie der Dünndarmschleimhaut. Die Aspirationsbiopsie (Crosby-Kapsel) liefert qualitativ hochwertige Biopsieproben.

Histologische Merkmale der Gluten-Enteropathie

Zöliakie verursacht eine Schädigung der Schleimhaut des proximalen Dünndarms, die in Richtung der distalen Abschnitte allmählich abnimmt. In schweren Fällen können die Veränderungen die Ileumschleimhaut erreichen. Das Ausmaß der Schädigung der proximalen Teile hängt von der Schwere der Erkrankung ab. In latenten Fällen können sie sehr empfindlich sein, wobei geringfügige oder subnormale Veränderungen bis zur Mitte des Jejunums erkennbar sind. In einigen Fällen wurden Veränderungen der Magenschleimhaut und des Rektums festgestellt.

Manchmal kann die Läsion des Duodenums und der Anfangsteile des Jejunums sehr begrenzt sein, dann kann eine Wiederholungsbiopsie bei Patienten mit positiven Endomision-Antikörpern (EMA) gerechtfertigt sein. Dies ist jedoch nur ratsam, wenn alle drei Proben der ersten Biopsie ein normales histologisches Bild zeigen.

Einstufung der Dünndarmveränderungen nach März

• Stadium 0. Vorfiltrierte Mukosa; 5% der Patienten mit Dühring-Dermatitis äußerlich enterischen Proben sehen normal aus.
• Stadium I. Erhöhung der Zahl der intraepithelialen Lymphozyten (IELs) um mehr als 30 pro 100 Enterozyten.
• Stufe II. Hyperplasie der Krypta Ein zusätzlicher Anstieg der IELs. Erhöhen der Tiefe der Krypten, ohne die Höhe der Zotten zu verringern. Diese Veränderungen werden bei 20% der Patienten mit Zöliakie und Dühring-Dermatitis beobachtet.
• Stufe III. Villöse Atrophie; A - partiell, B - Zwischensumme, C - gesamt. Diese für Zöliakie typischen Veränderungen sind bei 40% der Patienten mit Dühring-Dermatitis und 10–20% bei Verwandten von Zöliakie-Erstlinienpatienten zu finden. Trotz der festgestellten Veränderungen der Schleimhaut ist der Verlauf bei einer großen Anzahl von Patienten asymptomatisch und wird daher als subklinisch oder latent eingestuft. Die Krankheit kann nicht diagnostiziert werden und erinnert an nachgeschaltete schwere Giardiasis, Nahrungsmittelallergien bei Kindern, Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit, chronische Dünndarm-Ischämie, tropische Sprue, Immunglobulinmangel und andere Immundefekte.
• Stufe IV. Total Zottenatrophie. Dies ist das Endstadium der Erkrankung bei einer sehr kleinen Gruppe von Patienten, die nicht auf eine glutenfreie Diät reagierten und bei der sich bösartige Komplikationen entwickeln konnten. Sie könnten Kollagen in der Schleim- und Submukosaschicht ansammeln (Kollagensprue, der auf die Entstehung einer Zöliakie zurückzuführen ist). Patienten mit der vierten Art von Krankheit sprechen in der Regel nicht auf Steroidbehandlung, Immunsuppressiva oder Chemotherapie an.

Allgemeiner Aspekt der Diagnose der Zöliakie

Zöliakie ist auf der ganzen Welt verbreitet und betrifft etwa einen von 100 und bis zu 1 von 300 Menschen.

Die Prävalenz der Zöliakie ist in verschiedenen Regionen der Welt nahezu identisch - so dass bei gleicher Eisberggröße nur der Wasserlinienpegel schwankt.

Die Wasserlinie bestimmt das Verhältnis von diagnostizierten und nicht diagnostizierten Fällen. Dies hängt von folgenden Faktoren ab: 1) Kenntnis der Zöliakie, 2) Diagnosefähigkeiten und 3) dynamischen klinischen Manifestationen (z. B. infolge einer teilweisen Einhaltung der Diät).

In Entwicklungsländern ist die Spitze des Eisbergs (die Anzahl der klinisch diagnostizierten Fälle) wahrscheinlich viel geringer.

Der Umfang der diagnostischen Operationen kann je nach verfügbaren Ressourcen von einem Goldstandard, einschließlich Endoskopie, gefolgt von einer enterischen Biopsie und speziellen serologischen Tests zum Bestätigen oder Erkennen einer Krankheit, bis zu einer Situation reichen, in der nur ein Minimum mit den verfügbaren Fähigkeiten gemacht wird.

Wenn eine Biopsie nicht möglich ist, bleibt „nur Serologie“ eine erschwingliche Methode zur Diagnose von Zöliakie, zudem sind serologische Tests billiger als Endoskopie und Biopsie.

Bei fehlender Biopsie lauten die Kriterien für Zöliakie:

• das Vorhandensein von Autoantikörpern;
• AT-Abhängigkeit von Gluten;
• bestehende klinische Symptome;
• Reduktion der Symptome und Titer von AT zu Transglutaminase bei einer glutenfreien Diät;
• Verbesserung des Wachstums von Kindern mit einer glutenfreien Diät.

Der einfachste und billigste Test am Ende - ELISA. Sobald ein ausreichend empfindlicher und spezifischer IgA-Anti-tTG-Test verfügbar ist, ist er ideal für unterentwickelte Regionen.

In einigen geografischen Gebieten mit einer geringeren Verfügbarkeit diagnostischer Tests werden klinische Aspekte immer wichtiger. Eine glutenfreie Diät auf der Grundlage von Reis und Mais ist ein wichtiger Endschritt zur Bestätigung der Diagnose einer Zöliakie.

Diagnose der Zöliakie in Stufen:

1. Autoantikörper und Endoskopie mit Biopsie aus dem Dünndarm (Goldstandard).
2. Endoskopie mit Dünndarmbiopsie.
3. Autoantikörper:
   - EMA oder Anti-tTG oder beides (abhängig von Fähigkeiten und Erfahrung);
   - ELISA
4. Die Diagnose basiert auf den Daten der Klinik mit ihrer Dynamik nach der Reis- und Maisdiät.

Obwohl die Endoskopie ein wichtiger diagnostischer Test für Zöliakie ist, sollte sie nicht der einzige sein. Die Anzeichen von Atrophie der Schleimhaut des Dünndarms können nur an weit verbreiteten Stellen ein Marker für Zöliakie sein. In anderen Ländern kann dies ein Zeichen für andere Krankheiten sein: Tropische Sprue, Unterernährung, schwere Kettenkrankheit usw.

Das Verfahren ist jedoch bei erhöhten Serummarkern für Zöliakie sehr wichtig. In diesem Fall muss der Endoskopiker aufmerksam sein und eine Dünndarmbiopsie durchführen.

Verwendung von Serumantikörpern zur Diagnose der Zöliakie

• IgA-endomische Antikörper (IgA-EMA, höchste diagnostische Genauigkeit);
• IgA-Gewebetransglutaminase-Antikörper (IgA-tTG);
• IgA-Antigliadin-Antikörper (IgA AGA);
• IgG-Antigliadin-Antikörper (IgG AGA).

Serologische Studien können auf der Basis von Kontrollantigenen in zwei Gruppen unterteilt werden:

• Anti-tTG-Antikörpertest;
• Testen Sie Antigliadin-Antikörper.

IgA (EMA) - IgA-endomische Antikörper, die an Endomysium, einem Bindegewebe um die glatten Muskeln, binden, bilden ein charakteristisches fleckiges Muster, das durch indirekte Fluoreszenz sichtbar gemacht wird. Das Testergebnis wird einfach als positiv oder negativ bewertet, da auch niedrige Antikörpertiter im Serum spezifisch für Zöliakie sind. Das Kontrollantigen wird als Gewebetransglutaminase (tTG oder Transglutaminase 2) identifiziert. IgA-Endomic-Antikörper haben eine mäßige Sensitivität und Spezifität für unbehandelte aktive Zöliakie.

Anti-Gewebetransglutaminase-Antikörper (IgA-tTG) - das Antigen, gegen das Endominationsantikörper - Transglutaminase. Anti-tTG-Antikörper sind sehr empfindlich und spezifisch für die Diagnose von Zöliakie.

Der ELISA-Test (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) für IgA-Anti-tTG-Antikörper ist derzeit allgemein verfügbar, einfach durchzuführen, weniger vom Forscher abhängig und billiger als Tests zum Nachweis von IgA-endomischen Antikörpern. Die diagnostische Genauigkeit von IgA-Anti-tTG-Immuntests ist aufgrund der Verwendung von menschlichem tTG anstelle der zuvor verwendeten nicht-humanen tTG-Zubereitungen höher.

Tests mit Antigliadin-Antikörpern (IgA AGA und IgG AGA) - Gliadinen - sind die Hauptproteine, die in Weizen gefunden werden und zur Glutengruppe gehören. Gereinigtes Gliadin ist leicht verfügbar und wird als Antigen für den ELISA-Test zur Bestimmung von Serumantigliadin-Antikörpern verwendet. Antiglyadin-Antikörper im Serum sind bei unbehandelten Patienten häufig erhöht, und diese Tests werden für mehrere Jahre zur Diagnose verwendet.

Obwohl diese Tests im Vergleich zu den oben aufgeführten IgA-Tests eine mäßige Sensitivität und Spezifität aufweisen, zeigten sie ihren Wert beim Screening der Krankheit in der Allgemeinbevölkerung.

AGA-Tests wurden aufgrund ihrer geringen Empfindlichkeit und Spezifität kurz als obligatorisch empfohlen.

Zöliakie-Differentialdiagnose

Die Zöliakie (Gluten-Enteropathie) ist eine chronische Autoimmunkrankheit, die durch eine gestörte Glutentoleranz verursacht wird und zu einer Entzündung der Schleimhaut des Dünndarms und einem Malabsorptionssyndrom führt.

Gluten - eine Gruppe von Proteinen, die in Weizen, Roggen, Gerste enthalten sind. Die toxische Wirkung von Gluten beruht auf der Substanz L-Gliadin, die Teil davon ist. Im Dünndarm von Patienten mit Zöliakie wird eine Zottenatrophie festgestellt, die wiederhergestellt wird, wenn Gluten von der Diät ausgeschlossen wird. Bei Patienten mit Zöliakie werden HLA-DQ2- oder HLA-DQ8-Haplotypen gefunden.

Symptome der Krankheit sind: Diarrhoe, Steatorrhoe, Malabsorptionssyndrom, Gewichtsverlust; Anzeichen eines Multivitaminmangels (Anämie, Glossitis, Stomatitis, Osteomalazie, Osteopenie, Osteoporose). Etwa 10% der Patienten haben eine herpetiforme Dermatitis.

Die Diagnose wird anhand der Manifestationen der Krankheit gestellt; Labortestdaten (erhöhte Titer von Anti-Gliadena-Antikörpern; Antikörperspiegel gegen Endomyosin von glatten Muskelzellen und Gewebetransglutaminase); Ergebnisse von bildgebenden Untersuchungen (Ultraschall, CT, MRI, endoskopische und radiographische Untersuchungen des Dünndarms) und Dünndarmbiopsie (Villatrophie, Krypta-Hyperplasie).

Die Behandlung der Zöliakie ist die Ernennung einer glutenfreien Diät; die Verwendung von Kortikosteroiden und Vitamin-Mineral-Komplexen.

Zöliakie-Klassifikation
Die typische Form der Zöliakie.

Charakterisiert durch die Entwicklung der Krankheit in der frühen Kindheit. Die Hauptmanifestationen der Zöliakie sind: Durchfall mit Polyfecalia und Steatorrhoe, Gewichtsverlust, Wachstumsretardierung.

Verschwommene Form der Zöliakie

Es ist durch das Auftreten von extraintestinalen Manifestationen der Zöliakie gekennzeichnet (Eisenmangelanämie, hämorrhagisches Syndrom, Osteoporose, Polyarthralgie).

Latente Form der Zöliakie.

Für lange Zeit geht es subklinisch vor. Zum ersten Mal manifestiert sich bei erwachsenen Patienten (Frauen 30-40 Jahre; Männer; 40-50 Jahre) oder älteren Menschen.

Epidemiologie der Zöliakie

Die Inzidenz von Zöliakie ist in verschiedenen Regionen unterschiedlich. Die meisten Fälle der Seuche sind in den westeuropäischen Ländern (insbesondere in Finnland, Irland), Australien und Südamerika zu verzeichnen - 1: (80-340) der Bevölkerung. Im Südwesten Irlands beträgt diese Zahl also 1: 150, in Nordamerika dagegen - 1: 5000; insbesondere in den USA - 1: (4700-6000) der Bevölkerung. Unter den Einwohnern Chinas, Japans, Afrikas und des Nahen Ostens ist Zöliakie fast nicht zu finden.

Genetische Faktoren spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der Zöliakie. Bei 10-15% der Familienangehörigen (Verwandten ersten Grades) von Patienten mit Zöliakie werden Veränderungen im Dünndarm festgestellt.

Die Krankheit manifestiert sich in der Kindheit (in der Regel im Alter von 9 bis 18 Monaten), es kann jedoch ein späterer Beginn der Krankheit (bei Frauen in 30 bis 40 Jahren; bei Männern in 40 bis 50 Jahren) oder bei älteren Menschen auftreten. Frauen mit Zöliakie mehr als zwei Mal. Die Sterblichkeitsrate von Zöliakie bei Patienten, die die glutenfreie Diät nicht einhalten, beträgt 10–30%. Vor dem Hintergrund der Diät liegt dieser Wert unter 1%. Bei Patienten mit Zöliakie besteht ein erhöhtes Risiko, Darmlymphome (in 6-8% der Fälle, hauptsächlich bei Menschen über 50 Jahren) und intestinale Adenokarzinome zu entwickeln.

• Code für ICD-10 Zöliakie (Gluten-Enteropathie): K90.0

Ätiologie und Pathogenese

Die Zöliakie ist eine chronische Erkrankung, die durch eine gestörte Glutentoleranz verursacht wird und zu einer Entzündung der Dünndarmschleimhaut und einem Malabsorptionssyndrom führt. Gluten - eine Gruppe von Proteinen, die in Weizen, Roggen, Gerste und Hafer enthalten sind. Die Zusammensetzung von Gluten umfasst die toxische Substanz L-Gliadin.

Ursachen der Zöliakie

Zu den Ursachen der Zöliakie gehören genetische und immunologische Faktoren.

Die Rolle genetischer Faktoren bei der Entstehung der Zöliakie wird durch pathologische Veränderungen des für Zöliakie charakteristischen Dünndarms bestätigt, die bei 10-15% der Familienmitglieder (Verwandten ersten Grades) der Patienten festgestellt werden können. Bei Patienten mit Zöliakie werden Haplotypen von HLA-DQ2 (in 90-95% der Fälle) oder HLA-DQ8 (in 5-10% der Fälle) nachgewiesen.

Unter den Menschen in China, Japan, Afrika und dem Nahen Osten gibt es praktisch keine Zöliakie, und in diesen Regionen ist es selten, Menschen mit HLA-DQ2 oder HLA-DQ8 zu finden.

An T-Lymphozyten von Patienten mit Zöliakie werden Epitope mit Glutenaffinität nachgewiesen. Im Blut von Patienten mit Zöliakie sind die Titer von Anti-Gliadena-Antikörpern erhöht; Antikörper gegen Endomyosin glatter Muskelzellen und Gewebetransglutaminase werden nachgewiesen.

Viele Patienten mit Zöliakie haben systemische Erkrankungen: herpetiforme Dermatitis (Vesikel im Ellenbogen- und Gesäßbereich, begleitet von starkem Juckreiz), Typ-I-Diabetes (5,4% der Fälle), Bindegewebserkrankung (7,2% der Patienten), Autoimmunthyreoiditis (bei 5,4% der Patienten), Sjögren-Syndrom (in 3,3% der Fälle); juvenile rheumatoide Arthritis (in 3% der Fälle).

Gluten bindet an spezifische Rezeptoren von Enterozyten, interagiert mit interepithelialen Lymphozyten und Lymphozyten der Lamina propria der Dünndarmschleimhaut. Die resultierenden Lymphokine und Antikörper schädigen die Villus-Enterozyten. Als Folge der schädigenden Wirkung von Gliadin wird die Schleimhaut von immunkompetenten Zellen (CD8 + T-Lymphozyten) atrophiert und infiltriert. Atrophie ist durch das Verschwinden von Zotten und Hyperplasien der Krypta gekennzeichnet und führt zu Malabsorptionssyndrom.

Zwischensumme Zottenatrophie bei Erwachsenen ist fast immer mit Zöliakie assoziiert. Die fokale Atrophie der Zotten kann das Ergebnis von Krankheiten sein, wie z. B. akute virale und bakterielle Enteritis, Giardiasis, bakterielles Überwuchtsyndrom, Hypogammaglobulinämie, Intoleranz gegenüber Kuhmilch, Schweinefleisch; Lymphom, Whipple-Krankheit, HIV-Enteropathie, Fasten.

Bei Zöliakie können auch Veränderungen wie eine ausgeprägte Infiltration der Oberfläche und ein lückenhaftes Epithel mit Lymphozyten sowie ein eigenes Blutplättchen - mit Lymphozyten und Plasmazellen - gefunden werden.

Pathologische Veränderungen im Dünndarm, die für Zöliakie charakteristisch sind, werden hauptsächlich im Jejunum nachgewiesen. Vor dem Hintergrund der glutenfreien Diät verschwinden diese Störungen bei 85% der Patienten innerhalb von 3-4 Monaten. Daher wird nach 6 Monaten eine wiederholte Biopsie durchgeführt. nach dem Start einer solchen Diät.

Klinik und Komplikationen

Symptome der Zöliakie sind: Diarrhoe, Steatorrhoe, Gewichtsverlust, Malabsorptionssyndrom, Eiweißanzeichen, Multivitamin, Mineralstoffmangel (Anämie, Glossitis, Stomatitis, Osteomalazie, Osteopenie, Osteoporose).

Merkmale der Zöliakie bei Kindern und Erwachsenen

Es gibt Merkmale der Manifestation der Zöliakie bei Kindern und Erwachsenen.

Bei Kindern manifestiert sich die Krankheit gewöhnlich im Alter von 9 bis 18 Monaten. Die Hauptmanifestationen der Zöliakie sind: Durchfall mit Polyfecalia und Steatorrhoe, Gewichtsverlust. Oft kommt es zu einem Wachstum und einer Entwicklung des Kindes.

Das Auftreten von Malabsorptionssymptomen bei Erwachsenen kann Infektionen, Schwangerschaft und chirurgische Eingriffe hervorrufen.

Patienten mit Zöliakie können seit vielen Jahren durch Schläfrigkeit, Völlegefühl, Rumpeln, Blähungen, reichlich, schaumig und mit unverdauten Speiseresten bis zu fünf oder mehr Male am Tag gestört werden. In einigen Fällen kann Durchfall fehlen oder intermittierend sein; mögliche Verstopfung. Schwere Manifestationen des Malabsorptionssyndroms können auftreten: Erschöpfung, Proteinmangel (Hypoproteinämie, Ödeme, Aszites, endokrine Störungen), Hypokalzämie mit der Entwicklung systemischer Osteoporose, Krämpfe, Muskel- und Knochenschmerzen, Eisenmangelanämie, Polyhypovitaminose.

Patienten mit Zöliakie entwickeln häufig aphthöse Geschwüre. Etwa 10% der Patienten haben eine herpetiforme Dermatitis (Bläschen in Ellenbogen und Gesäß, begleitet von starkem Juckreiz).

Formen des klinischen Verlaufs der Zöliakie

Es gibt typische, gelöschte und latente klinische Formen der Zöliakie.

Typische Form der Zöliakie

Charakterisiert durch die Entwicklung der Krankheit in der frühen Kindheit. Die Hauptmanifestationen der Zöliakie sind: Durchfall mit Polyfecalia und Steatorrhoe, Gewichtsverlust, Wachstumsretardierung.

Verschwommene Form der Zöliakie

Es ist durch das Auftreten von extraintestinalen Manifestationen der Zöliakie gekennzeichnet (Eisenmangelanämie, hämorrhagisches Syndrom, Osteoporose, Polyarthralgie).

Latente Form der Zöliakie

Für lange Zeit geht es subklinisch vor. Es manifestiert sich zum ersten Mal bei erwachsenen Patienten (bei Frauen - in 3-4 Jahrzehnten; bei Männern - in 4-5 Jahrzehnten des Lebens) oder bei älteren Menschen.

Bei Patienten mit Zöliakie besteht ein Risiko für Darmlymphome (tritt in 6-8% der Fälle und meistens bei Menschen über 50 Jahren auf). Sie können bei wiederkehrender Zöliakie auf den Hintergrund einer glutenfreien Diät, das Auftreten von Schmerzen im Unterleib, Gewichtsverlust einen Tumor vermuten.

Patienten mit Zöliakie haben ein erhöhtes Risiko für ein Adenokarzinom.

Die Überlebensrate von Patienten mit Zöliakie, die durch bösartige Geschwülste kompliziert sind, beträgt 9 Monate. Zum Vergleich: 50% der Patienten mit primären intestinalen Lymphomen überleben 5 Jahre.

Diese Komplikation ist gekennzeichnet durch Fieber, das Auftreten akuter Bauchschmerzen und Gewichtsverlust. Es kann Anämie und das übermäßige Wachstum von Bakterien verursachen. Im weiteren Verlauf des pathologischen Prozesses kommt es zu Blutungen und Perforationen des Dünndarms.

In seltenen Fällen kann eine refraktäre Eisenmangelanämie das einzige Anzeichen einer Zöliakie sein.

Patienten mit Zöliakie haben oft die sexuelle Entwicklung verzögert; Frauen haben Amenorrhoe.

Die Empfängnisfähigkeit nimmt bei Frauen mit Zöliakie und bei Männern ab. Im Falle einer Schwangerschaft ist die Wahrscheinlichkeit einer Fehlgeburt hoch.

Bei Patienten mit Zöliakie werden Anzeichen eines Multivitamin-Mangels (hauptsächlich fettlösliche Vitamine A, E, D, K) festgestellt: Glossitis, Aphthen, "Stuck", Osteomalazie, Osteoporose, Hypoprothrombinämie (als Folge Blutungsneigung). Neurologische Störungen, die durch einen Vitaminmangel verursacht werden, sind: Anfälle, Ataxie.

Zöliakie ist die Ursache für Hypersplenismus und die Entwicklung einer Atrophie der Milz in 30-50% der Fälle.

Orthostatische Hypotonie tritt bei 70% der Patienten mit Zöliakie auf.

Die Differenzialdiagnose der Zöliakie sollte bei folgenden Erkrankungen durchgeführt werden:

• Syndrom des übermäßigen Bakterienwachstums.
• Morbus Crohn
• Whipple-Krankheit
• Cytomegalovirus-Kolitis.
• Eosinophile Gastroenteritis.
• Tuberkulös oder otiflit.
• Häufige variable Hypogammaglobulinämie.
• Giardiasis
• Bei der Klärung der Ursache für die Entwicklung von Patienten mit Hypoalbuminämie, Hypokalzämie, Hypokaliämie sollte die Hypomagnesiämie auf die Möglichkeit einer Zöliakie bedacht werden.
• Hypothyreose
• Entzündliche Darmerkrankung.
• Eisenmangelanämie.
• Reizdarmsyndrom.
• Lymphome
• Badda Chiari-Syndrom.
• Leberzirrhose.
• Chronische Herzinsuffizienz
• Hämochromatose
• Hirschsprung-Krankheit.
• Akute und chronische Pankreatitis.
• Tropischer Anguss.
• Anorexia nervosa

Diagnose

Zöliakie kann auf der Grundlage von Beschwerden von Patienten wegen Reizbarkeit, Anorexie, Durchfall, Verlust von Muskelmasse vermutet werden; gestörte Entwicklung im Säuglingsalter, Wachstumsretardierung im Kindesalter, Unterernährung bei Erwachsenen.

• Diagnoseziele
  • Stellen Sie fest, ob Zöliakie vorliegt.
  • Identifizieren Sie das Auftreten von Komplikationen bei Zöliakie.
• Methoden zur Diagnose der Zöliakie
  • Anamnese und Beschwerden des Patienten

    Bei der Erfassung der Geschichte ist es wichtig, auf das Alter der Beschwerden zu achten. Die Krankheit manifestiert sich häufig im Kindesalter (normalerweise im Alter von 9 bis 18 Monaten), es kann jedoch ein späterer Beginn der Erkrankung auftreten (bei Frauen im Alter von 30 bis 40 Jahren, bei Männern im Alter von 40 bis 50 Jahren).

    Bei Kindern sind die Hauptmanifestationen der Krankheit: Durchfall mit Polyfecalia und Steatorrhoe, Gewichtsverlust. Oft kommt es zu einer Wachstumsverzögerung.

    "Atypische Symptome" der Manifestation einer Zöliakie sind charakteristisch für ältere Kinder und Erwachsene. Dazu gehören: Wachstumsretardierung bei Patienten ohne Durchfall, Anämie (Eisenmangelanämie in seltenen Fällen kann das einzige Anzeichen der Erkrankung sein), Osteopenie oder Osteoporose, Blutungen, chronische Hepatitis, Zahnschmelzhypoplasie, Epilepsie (Verkalkungen im Gehirn), verzögerte sexuelle Entwicklung.

    Die Rolle genetischer Faktoren bei der Entstehung der Zöliakie wird durch pathologische Veränderungen des für Zöliakie charakteristischen Dünndarms bestätigt, die bei 10-15% der Familienmitglieder (Verwandten ersten Grades) der Patienten festgestellt werden können. Beim Sammeln der Anamnese ist es daher notwendig, das Auftreten von Zöliakie-Fällen in der Familie des Patienten festzustellen. Verdacht kann auftreten, wenn zum Beispiel einer der Verwandten allergisch gegen Weizen ist.

    Darüber hinaus leiden viele Patienten mit Zöliakie an systemischen Erkrankungen: herpetiforme Dermatitis (Vesikel in Ellenbogen und Gesäß, begleitet von starkem Juckreiz), Typ-I-Diabetes (in 5,4% der Fälle), Bindegewebserkrankung (in 7,2% der Patienten)., Autoimmunthyreoiditis (bei 5,4% der Patienten), Sjögren-Syndrom (in 3,3% der Fälle); juvenile rheumatoide Arthritis (in 3% der Fälle); Down-Syndrom (10% der Fälle), Turner (5% der Fälle) und Williams (3% der Fälle).

    Bei einer körperlichen Untersuchung von Patienten mit Zöliakie werden Darm- und extraintestinale Symptome der Zöliakie festgestellt.

    Darmsymptome der Zöliakie
    Durchfall

    Die Hauptmanifestation der Zöliakie ist Durchfall. In einigen Fällen kann Durchfall fehlen oder intermittierend sein. Patienten mit Zöliakie können seit vielen Jahren durch reichlich, schaumige Partikel mit unverdauten Speisepilzen bis zu fünf oder mehr Male am Tag gestört werden.

    Bei chronischem Durchfall zeigen die Patienten Anzeichen von Austrocknung: trockene Haut und Schleimhäute der Augen und des Mundes. Bei einem langen, schweren Krankheitsverlauf entwickeln sich periphere Ödeme und Ascites.

    Steatorrhoe wird durch das Malabsorptionssyndrom verursacht, bei dem große Mengen Fett mit dem Stuhl ausgeschieden werden.

    Flatulenz tritt als Folge einer erhöhten Gasbildung im Darm auf. Dieses Symptom entsteht durch die Ansammlung von unverdauten und nicht resorbierten Nahrungsmitteln im Darm und als Folge eines übermäßigen Wachstums der Bakterienflora.

    Gewichtsverlust

    Aufgrund des Malabsorptionssyndroms. Kinder sind verkümmert oder verkümmert.

    Allgemeine Schwäche und Müdigkeit werden durch Mangelernährung und einen Multivitaminmangel verursacht. Darüber hinaus tritt Muskelschwäche aufgrund von Hypokaliämie auf.

    Treten beim Auftreten von Komplikationen der Zöliakie (ulzerative Eunitis, maligne Tumoren im Darm) auf.

  Extraintestinale Symptome einer Zöliakie
  Anämie

  Anämie tritt als Folge der Absorption von Eisen und Folsäure auf. Bei Eisenmangel entwickelt sich eine Eisenmangelanämie. In einigen Fällen kann eine Eisenmangelanämie das einzige Anzeichen einer Zöliakie sein. Bei der Beteiligung am pathologischen Prozess des Ileums wird die Absorption von Vitamin B gestört. ₁₂, Megaloblastische Anämie tritt auf.

  Es entsteht als Folge eines Prothrombinmangels, der durch einen Vitamin-K-Mangel verursacht wird, und auf der Haut der Patienten kommt es zur Ekchymose.

  Es ist eine Folge von Vitamin-D-Mangel, Hypokalzämie und Hypomagnesiämie.

  Entwickelt als Folge von Hypokalzämie und Vitamin B-Mangel. ₁₂. Manifestiert durch Muskelschwäche, Parästhesie mit Sensibilitätsstörungen, Ataxie. Anfälle können auftreten (Patienten haben Verkalkungen im Gehirn). Bei Patienten mit Hypokalzämie sind die Symptome von Khvostek und Trusso positiv.

  Veränderungen in der Haut.

  Patienten mit Zöliakie entwickeln häufig aphthöse Geschwüre. Bei etwa 10% der Patienten wird Dermatitis herpetiformis gefunden. Im Bereich der Ellenbogen und des Gesäßes entwickeln sich Vesikel, die von starkem Juckreiz begleitet werden.

  Multivitamin- und Proteinmangel.

  Es gibt Anzeichen für einen Multivitaminmangel: Glossitis, Stomatitis, Aphthen, "zadyed".

  Frauen können Amenorrhoe haben. Die Empfängnisfähigkeit nimmt bei Frauen mit Zöliakie und bei Männern ab. Wenn die Schwangerschaft gekommen ist, ist die Wahrscheinlichkeit von Fehlgeburten hoch.

  Zöliakie verursacht Milzatrophie in 30-50% der Fälle.

  Orthostatische Hypotonie wird bei 70% der Patienten mit Zöliakie festgestellt.

  Anämie tritt als Folge der Absorption von Eisen und Folsäure auf. Bei Eisenmangel entwickelt sich eine Eisenmangelanämie. In einigen Fällen kann eine Eisenmangelanämie das einzige Anzeichen einer Zöliakie sein. Bei der Beteiligung am pathologischen Prozess des Ileums wird die Absorption von Vitamin B gestört. ₁₂, Megaloblastische Anämie tritt auf. Vollständigeres Blutbild.

  Eine verlängerte Prothrombinzeit wird erkannt (verursacht durch einen Vitamin K-Mangel).

  In der biochemischen Analyse von Blut bei Patienten mit Zöliakie sind die Indikatoren für Eisen, Kalzium, Kalium, Magnesium, Gesamtcholesterin und Albumin reduziert. Es entwickelt sich eine metabolische Azidose. Die Aktivität der alkalischen Phosphatase nimmt zu.

  Im Blut von Patienten mit Zöliakie sind die Titer von Anti-Gliadena-Antikörpern erhöht; Antikörper gegen Endomyosin glatter Muskelzellen und Gewebetransglutaminase werden nachgewiesen.

  Der Nachweis von Antigliadin-Antikörpern (IgG und IgA) und Antikörpern gegen Gewebetransglutaminase weist auf eine Zöliakie hin. Die Ermittlung dieser Indikatoren erfolgt durch ELISA. Die Sensitivität des Tests - 100%, Spezifität - 95 - 97%.

  Die Spezifität der Antikörpernachweismethode (IgA) für Endomyosin beträgt 100%. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass die Bestimmung der Antikörpertiter (IgA) gegen Endomyosin nicht bei Kindern unter 2 Jahren durchgeführt wird und bei Patienten mit selektivem IgA-Mangel in 2–3% der Fälle zu falsch positiven Ergebnissen führen kann.

  Die Bewertung der Absorptionsfunktion des Dünndarms wird unter Verwendung eines D-Xylose-Tests durchgeführt. Der Patient nimmt 25 g D-Xylose und sammelt dann 5 Stunden lang Urin. Wenn die Resorptionsvorgänge im Dünndarm nicht gestört werden, sollte die während dieser Zeit freigesetzte D-Xylose-Menge mindestens 5 g betragen. Bei Zöliakie nimmt dieser Indikator ab.

  Durchgeführt, um die Aufnahme von Vitamin B zu beurteilen ₁₂. Normal nach Einnahme von markiertem Vitamin B ₁₂ Indikatoren für die Ausscheidung mit Urin während des Tages sind mindestens 10%. Indikatoren für die tägliche Ausscheidung von Vitamin B ₁₂ Ein Urinwert unter 5% weist auf eine Verletzung der Resorption im Dünndarm hin.

  In 90% der Fälle wird Steatorrhoe festgestellt. Der Fettgehalt wird in den innerhalb von 72 Stunden gesammelten Fäzes bestimmt. Normalerweise beträgt dieser Indikator 7 g. Bei Zöliakie kann sie bis zu 50 g ansteigen.

  Es werden Übersichtsbilder der Bauchhöhle und des Enteroclysary durchgeführt. Die Enteroklysis ist eine Röntgenuntersuchung, bei der Bariumsuspension und Luft in den Dünndarm gegeben werden. Mit diesem Verfahren können Sie ein Röntgenbild der Schädigung der Dünndarmschleimhaut erhalten.

  Zur Durchführung von Vermessungsaufnahmen schluckt der Patient 300-450 ml Bariumsuspension; für die Enterolyse - 600-800 ml.

  Im Laufe der Forschung kann eine Verdickung der Schleimhautfalten des Jejunums, eine Abnahme der Faltenbildung im proximalen Ileum, festgestellt werden. Bei schwerer Erkrankung wird die Atrophie der Jejunalschleimhaut und die ileale Hypertrophie sichtbar gemacht.

  In 25% der Fälle werden bei diesen Studien keine pathologischen Veränderungen im Dünndarm festgestellt. Bei 26% der Patienten mit Zöliakie wird eine Flockung (Verlust des flockenden Sediments) der Bariumsuspension festgestellt. In 10% der Fälle wird die ulzerative Duodenitis sichtbar gemacht; bei 20% der Patienten - Invagination.

  Bei Patienten mit Zöliakie wird Folgendes sichtbar gemacht: Expansion des Darms (vorwiegend mittleres und distales Jejunum), Flüssigkeitsretention, Flockung des Bariums, Verdickung der Falten der Schleimhaut, Verlängerung der Darmdurchgangszeit, Invagination, Mesenterica und retroperitonealer Lymphadenopathie.

  Bei 29% der erwachsenen Patienten zeigen sich keine pathologischen Veränderungen im Dünndarm. Die übrigen Patienten mit Zöliakie werden sichtbar gemacht: Darmdilatation, Verdickung der Schleimhautfalten, Invagination, mesenterische und retroperitoneale Lymphadenopathie, Hyposplenismus.

  Bei erwachsenen Patienten mit Zöliakie können Sie Folgendes feststellen: eine Erhöhung des Flüssigkeitsvolumens im Dünndarmlumen, eine mäßige Erweiterung des Dünndarms, eine erhöhte Peristaltik sowie eine Verdickung der Wände, eine erhöhte Mesenteriallymphknoten, eine Lebersteatose und freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle.

  Bei Kleinkindern können im Verlauf dieser Studie erhöhte Peristaltik, Anzeichen von Aszites, Flüssigkeit im Perikard und Veränderungen der Struktur des Lebergewebes festgestellt werden.

  Durchführung zur Visualisierung der Zwölffingerdarmschleimhaut und zur Entnahme von Biopsiematerial.

  Diese Studie wird durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen und die Wirksamkeit der Therapie zu bewerten. Biopsieproben der Schleimhaut des distalen Duodenums oder Jejunums werden untersucht.

  Bei Patienten mit Zöliakie kommt es zu einer Atrophie der Zotten (insgesamt, aber nicht immer), zum Wachstum von Krypten und zur Entzündungsinfiltration der eigenen Schleimhautschicht. Zwischensumme Zottenatrophie bei Erwachsenen ist fast immer mit Zöliakie assoziiert. Die fokale Atrophie der Zotten kann das Ergebnis von Krankheiten sein, wie z. B. akute virale und bakterielle Enteritis, Giardiasis, bakterielles Überwuchtsyndrom, Hypogammaglobulinämie, Intoleranz gegenüber Kuhmilch, Schweinefleisch; Lymphom, Whipple-Krankheit, HIV-Enteropathie, Fasten.

  Bei 85% der Patienten werden die pathologischen Veränderungen des Dünndarms 3 bis 6 Monate nach Beginn der glutenfreien Diät wiederhergestellt. Daher wird nach 6 Monaten eine wiederholte Biopsie durchgeführt. nach dem Start einer solchen Diät.

  Kinder mit Zöliakie benötigen einen Schweißtest, um eine Mukoviszidose auszuschließen.

  Patienten mit einer schwachen Reaktion auf die glutenfreie Diät und dem Fehlen einer Hormontherapie mit Kortikosteroiden werden weiter untersucht, um Giardiasis, Morbus Crohn, Lymphom, Divertikulose und Adenokarzinom auszuschließen.

  Viele Patienten mit Zöliakie haben systemische Erkrankungen (in diesen Fällen ist eine Untersuchung unter Berücksichtigung der vorhandenen Pathologie erforderlich):

  • Dermatitis herpetiformis (Vesikel in Ellbogen und Gesäß, begleitet von starkem Juckreiz),
  • Typ-I-Diabetes (5,4% der Fälle),
  • Bindegewebserkrankungen (bei 7,2% der Patienten),
  • Autoimmunthyreoiditis (bei 5,4% der Patienten),
  • Sjögren-Syndrom (3,3% der Fälle)
  • juvenile rheumatoide Arthritis (in 3% der Fälle),
  • Down-Syndrom (10% der Fälle)
  • Turner-Syndrom (in 5% der Fälle)
  • Williams-Syndrom (3% der Fälle).

  Behandlung

  • Zöliakie-Behandlungsziele
    • Beseitigung des Malabsorptionssyndroms.
    • Normalisierung des Körpergewichts.
    • Prävention und Behandlung von Komplikationen.
  • Zöliakie-Behandlungsmethoden
    • Diät-Therapie

      Die Hauptmethode zur Behandlung der Zöliakie ist die glutenfreie Diät, die während des gesamten Lebens des Patienten zu beachten ist. Bei 85% der Patienten bewirkt eine glutenfreie Diät eine gute therapeutische Wirkung, obwohl die histologische Wiederherstellung der Schleimhaut des Dünndarms erst nach 3 bis 6 Monaten erfolgt.

      Das Hauptprinzip der Diättherapie bei Zöliakie ist der Ausschluss aller glutenhaltigen Produkte. Zu diesen Produkten zählen alle Produkte, zu denen Gerste, Hirse, Weizen, Roggen und Hafer gehören. Diese Gruppe umfasst das angegebene Getreide, Weiß- und Schwarzbrot, Pasta, Knödel, Pfannkuchen, Kuchen, Gebäck, Kekse, Lebkuchen, Eiscreme, Pudding. Getreide, das für Zöliakiepatienten unerträglich ist, findet man in einigen alkoholischen Getränken (Bier, Whisky), in Express-Schnell-Suppen und Instant-Kaffee-Getränken. Mehl kann zu Joghurt, glasiertem Käse, Würstchen, Würstchen und Würstchen, Käse, Konserven, Ketchups, Saucen hinzugefügt werden.

      Mehr lesen: Medizinische Ernährung bei Zöliakie. Für Patienten mit Zöliakie wird eine spezielle Diät Nr. 4 von Ag-Gluten entwickelt.

    Medikamentöse Behandlung

    Patienten mit Zöliakie wird die medikamentöse Behandlung bei Komplikationen der Erkrankung oder ohne glutenfreie Wirkung vorgeschrieben.

    Ohne glutenfreie Diät wird den Patienten eine Medikation mit Kortikosteroiden verschrieben.

    Prednisolon (Prednisolon) wird oral bei einer Dosis von 30-40 mg / Tag angewendet; bei Kindern 1 mg / kg / Tag (nicht mehr als 30 mg / Tag). Die Behandlung dauert 6-8 Wochen.

    Patienten mit Zöliakie wird laut Indikation eine parenterale Ernährung verordnet; Protein- und Fettlösungen werden eingeführt, das Elektrolytungleichgewicht und Störungen des Säure-Base-Zustands werden korrigiert.

    Die Einnahme von Eisen und Folsäure wird bei Anämie empfohlen (vor der Normalisierung der biochemischen Parameter).

    Calciumgluconat (Calciumgluconat tab.) Mit Hypokalzämie wird für 6-12 tab / Tag verordnet. unterliegt einer monatlichen Überwachung des Serumcalciums.

  Taktik der Behandlung eines Patienten mit Zöliakie

  Nach der Erstbehandlung eines Patienten mit Zöliakie sollte die nächste ärztliche Untersuchung und Untersuchung (allgemeiner und biochemischer Bluttest, Kot) frühestens in 3-4 Monaten durchgeführt werden.

  Bei 85% der Patienten bewirkt eine glutenfreie Diät eine gute therapeutische Wirkung, obwohl die histologische Wiederherstellung der Schleimhaut des Dünndarms erst nach 3 bis 6 Monaten erfolgt. Wiederholte Biopsien werden nach 6 Monaten durchgeführt. nach dem Start einer solchen Diät. Das Testen mit Gluten wird nicht empfohlen.

  Patienten mit Zöliakie, die durch eine glutenfreie Diät korrigiert werden, werden jährlich einer Dispensationsuntersuchung unterzogen. Sie führen folgende Untersuchungen durch: allgemeine und biochemische Blutuntersuchung; Stuhluntersuchung; Es werden immunologische Parameter bestimmt, Visualisierungsmethoden der Untersuchung durchgeführt. Wenn keine vollständige Remission der Krankheit vorliegt, wird eine Biopsie der Duodenal- oder Jejunum-Mukosa durchgeführt.

  Das Fehlen einer spürbaren Verbesserung des Zustands des Patienten vor dem Hintergrund einer glutenfreien Diät in den ersten 3 Monaten nach Beginn der Behandlung kann folgende Gründe haben: Nichteinhaltung der glutenfreien Diät in vollem Umfang; das Vorhandensein von Komorbiditäten (Disaccharidase-Mangel, Giardiasis, Addison-Krankheit, Folsäuremangel, Eisen, Calcium, Magnesium; Dünndarmlymphome, ulcerative Eunitis, Hypogammaglobulinämie).

  Pflege von Patienten mit einer schwachen Reaktion auf eine glutenfreie Diät

  Zunächst müssen alle glutenhaltigen Produkte ausgeschlossen werden. Bei Verdacht auf Laktasemangel sollten alle Milchprodukte für 4 Wochen ausgeschlossen werden.

  Eine Studie über Lambiosen. Metronidazol (Trichopol, Flagil) wird einmal verabreicht (auch wenn Giardia nicht nachgewiesen wurde).

  Korrektive Therapie möglicher Mängel (Eisen, Kalzium, Magnesium, Kalium, Vitamine) wird durchgeführt.

  Eine Röntgenuntersuchung des Dünndarms mit Barium wird durchgeführt, um Morbus Crohn, Lymphom, Divertikulose und Adenokarzinom auszuschließen.

  Die Behandlung mit Prednison (Prednisolon) wird mit 30-40 mg / Tag verordnet, wenn alle anderen Ursachen für eine schwache Reaktion auf die glutenfreie Diät ausgeschlossen sind.

  Eine vollständige Remission mit angemessener Behandlung erfolgt innerhalb von 3 Monaten. von Beginn der Therapie. Nach 3 Monaten Nach Beginn der Hormontherapie wird eine wiederholte Biopsie der Zwölffingerdarmschleimhaut durchgeführt.

  Patienten mit einer schwachen Reaktion auf eine glutenfreie Diät werden mindestens zweimal pro Jahr einer Dispensationsuntersuchung unterzogen.

  Zöliakie

  Differentialdiagnose

  ALLES SEHEN

  Peptische Duodenitis

  Patienten haben chronische oder wiederkehrende Bauchschmerzen oder Beschwerden im Oberbauch, die in der Regel mit Nahrungsmitteln einhergehen. Es kann eine Geschichte der Einnahme von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten und die Verwendung von Antazida-Medikamenten zur Linderung von Beschwerden geben.

  Eine peptische Duodenitis geht mit Säureschäden einher und führt zu einem Spektrum histologischer Veränderungen der Schleimhaut, die sich schwer von den bei Zöliakie beobachteten unterscheiden lassen. [50] Jeffers MD, Hourihane DO. Zöliakie mit histologischen Merkmalen der peptischen Duodenitis: Wert der Beurteilung von intraepithelialen Lymphozyten. J Clin Pathol. 1993 Mai; 46 (5): 420-4. http://jcp.bmj.com/content/46/5/420.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8320322?tool=bestpractice.com Aus diesem Grund müssen beide Biopsien durchgeführt werden sowohl im Zwölffingerdarm als auch im zweiten oder dritten Teil des Zwölffingerdarms (relativ vor peptischen Schäden geschützt). Biopsien der Zwiebel und des distalen Zwölffingerdarms sollten einer pathologischen Untersuchung in separaten Gefäßen unterzogen werden.

  Morbus Crohn

  Morbus Crohn kann sich auf jeden Teil des Gastrointestinaltrakts auswirken und die Symptome können sehr unterschiedlich sein.

  Zu den klassischen histologischen Befunden zählen Granulome, Geschwüre und akute und chronische Entzündungen, die sich häufig in allen Schichten der Darmwand ausbreiten.

  Die serologische Untersuchung der Gewebetransglutaminase ist normalerweise negativ und es sollte keine Reaktion auf Gluten erfolgen.

  Zöliakie (K90.0)

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  allgemeine Informationen

  Kurzbeschreibung

  Die Zöliakie ist eine chronisch genetisch bedingte Erkrankung, die durch anhaltende Glutenunverträglichkeit gekennzeichnet ist und eine hyperregenerative reversible Atrophie der Schleimhaut des Dünndarms und das damit verbundene Malabsorptionssyndrom hervorruft.
  .

  Gluten ist eine Gruppe von Proteinen, die in Weizen, Gerste, Hafer und Roggen in Form von Gluten vorkommen. Der giftigste Bestandteil ist Alpha-Gliadin. Eine ungewöhnliche Glutenempfindlichkeit verursacht eine Schädigung der Dünndarmschleimhaut und eine Entzündungsreaktion, die über einen längeren Zeitraum eine allmähliche Atrophie der Zotten verursacht.

  Klassifizierung

  Je nach Krankheitsbild werden folgende Formen unterschieden:

  1. Klassische Zöliakie - Dominanz der Symptome und Auswirkungen der Malabsorption im Magen-Darm-Bereich. Die Diagnose wird anhand serologischer Tests, histologischer Anzeichen von Zottenatrophie und Verbesserung der Symptome vor dem Hintergrund einer glutenfreien Diät gestellt.

  2. Zöliakie mit atypischen Symptomen - Dominanz der extraintestinalen Symptome. Die Diagnose wird anhand serologischer Tests, histologischer Anzeichen von Zottenatrophie und Verbesserung der Symptome vor dem Hintergrund einer glutenfreien Diät gestellt.

  3. Eine stille (asymptomatische) Zöliakie wird bei Patienten ohne Symptome mit positiven serologischen Tests und Zottenatrophie in Biopsieproben festgestellt. Die Patienten werden durch das Screening hoher Wachstumsgruppen nachgewiesen. Atrophie der Zotten kann aus anderen Gründen während der Endoskopie oder Biopsie versehentlich festgestellt werden.

  4. Die latente Zöliakie wird durch positive serologische Tests und das Fehlen von Zottenatrophie in Biopsien bestimmt. Patienten haben keine klinischen Manifestationen, sie können jedoch in Kombination mit oder ohne histologische Veränderungen auftreten.

  Klinische Zusammenfassung der Zöliakie-Klassifikation
  

  Explizit / Klassisch

  (offen, klassisch, typisch)

  - positive serologische Tests

  - hyperregenerative Atrophie (Marsh II-III)

  Atypisch

  - Manifestationen der Enteropathie sind nicht vorhanden oder minimal

  - atypische Manifestationen herrschen vor

  - positive serologische Tests 
  - hyperregenerative Atrophie (Marsh II-III)

  Verschwommen / asymptomatisch (stumm, asymptomatisch)

  - klinische Manifestationen fehlen
  - positive serologische Tests

  - hyperregenerative Atrophie (Marsh II-III)

  Latent / Potential (Latent, Potential)

  - klinische Manifestationen fehlen

  - positive serologische Tests

  - positive genetische Marker (HLA DO2 / DQ8)

  - Schleimhautarchitektur nicht gebrochen

  - erhöhte die Anzahl der MEL (Marsh I)

  Refraktär - in der Regel im Zusammenhang mit der Entwicklung von Zöliakie-Komplikationen (kollagener Sprue, ulzerative Dysfunktion, Darmlymphom)

  - Es gibt überzeugende klinische, serologische und histologische Anzeichen einer Zöliakie

  - Keine Reaktion auf eine glutenfreie Diät

  Ätiologie und Pathogenese

  Ätiopathogenese ist nicht vollständig verstanden.

  Gluten ist eine Gruppe von Proteinen, die in Weizen, Gerste, Hafer und Roggen in Form von Gluten vorkommen. Der giftigste Bestandteil ist Alpha-Gliadin. Eine ungewöhnliche Glutenempfindlichkeit verursacht eine Schädigung der Dünndarmschleimhaut und eine Entzündungsreaktion, die über einen längeren Zeitraum eine allmähliche Atrophie der Zotten verursacht.
  Gluten bindet an spezifische Epithelzellenrezeptoren, die durch HLA-Gene und / oder beschädigte Viren bestimmt werden, und aktiviert die Th1-Immunantwort der Schleimhaut. Die Anzahl der Lymphozyten und Plasmazellen, die Antigliadin-Antikörper produzieren, sowie gliadinspezifische T-Lymphozyten in der Lamina propria der Schleimhaut nimmt zu.
  Im weiteren Verlauf des Prozesses wird ein Autoimmunmechanismus ausgelöst, durch den Anti-Endomic- und Anti-Reticulin-Antikörper produziert werden.

  Epidemiologie

  Klinisches Bild

  Symptome, aktuell

  Hypoplasie des Zahnschmelzes, Migräne-Kopfschmerzen können auftreten und die Transaminase-Spiegel im Blut sind erhöht. Es wurde ein Zusammenhang zwischen Zöliakie und autoimmuner Endokrinopathie wie Thyreoiditis festgestellt.

  Diagnose

  Röntgenkontraststudie
  Der orale Kontrast ist nicht informativ, da aus bekannten Gründen kein dichtes Auffüllen des Darms möglich ist. Basierend auf dieser Methode können allgemeine Rückschlüsse auf die Beweglichkeit des Dünndarms und manchmal auf die Entlastung der Schleimhaut gezogen werden.

  Bei einer Radiokontraststudie, bei der Dünndarm und dichtes Füllen des Dünndarms verwendet wird, müssen Sonde oder retrogrades Füllen des Dünndarms durch das Ileum verwendet werden. Bei der Verwendung von engen Kontrasten bei einer Anzahl von Patienten werden ausgedehnte hypotonische Schleifen des Dünndarms erkannt. Die Konturen der Schlaufen werden glatt und abgeflacht. Die Peristaltik wird dramatisch geschwächt oder fehlt, das Bild wird statisch.

  Biopsie des proximalen Dünndarms
  Indikationen: Positiver Antikörpertest (siehe serologische Diagnose), mit Ausnahme von Personen mit hyperthyroider Dermatitis, die durch Biopsie nachgewiesen wurden.
  Zusätzlich wird die KDP-Biopsie durchgeführt mit:
  - deutliche klinische Anzeichen einer Malabsorption;
  - chronischer Durchfall;
  - Verdacht auf Zöliakie;
  - Verdacht auf Tumoren des Dünndarms;
  - Verdacht auf Morbus Crohn mit primärer Läsion des Dünndarms;
  - Verdacht auf Whipple-Krankheit;
  - Verdacht auf Giardiasis;
  - Verdacht auf bakterielle Kontamination des Dünndarms.

  Morphologische Diagnose der Zöliakie
  Basierend auf der Erkennung von Anzeichen von zwei Prozessen parallel zur Dünndarmschleimhaut: Atrophie und Entzündung.
  

  Die Atrophie der Schleimhaut bei Zöliakie ist in der Natur hyperregenerativ. Manifestationen der Atrophie: Verkürzung und Verdickung der Zotten, Verlängerung (Hyperplasie) von Krypten. Wichtig für die Diagnose der Zöliakie ist die Änderung des Verhältnisses der Höhe der Zotte zur Tiefe der Krypta. Normalerweise beträgt dieses Verhältnis mindestens 2: 1. Ihre Beurteilung ist nur bei richtiger Orientierung der histologischen Präparation möglich, wobei das Repräsentativitätskriterium das Vorhandensein von mindestens drei nebeneinander liegenden, längs geschnittenen Zotten und Krypten ist.

  Die entzündliche Infiltration der Schleimhaut schließt die Infiltration des Oberflächenepithels durch Lymphozyten und die lymphoplasmozytäre Infiltration der Lamina propria der Schleimhaut ein.
  Der normale Gehalt an interepithelialen Lymphozyten (MEL) im Epithel der Dünndarmzotten beträgt 30 pro 100 Epithelzellen nicht. Eine typische histologische Manifestation einer Zöliakie ist ein Anstieg des MEL-Gehalts in Zotten oder intraepitheliale Lymphozytose.
  Die für Zöliakie charakteristische erhöhte Infiltration der Lamina propria der Schleimhaut durch Plasmazellen und Lymphozyten hat keinen eigenständigen diagnostischen Wert und kann nur berücksichtigt werden, wenn andere histologische Anzeichen der Erkrankung vorliegen.
  Unter Zellen, die sowohl die Lamina propria als auch das Epithel infiltrieren, können Neutrophile in ausreichend großer Anzahl nachgewiesen werden.
  Um die Diagnose einer Zöliakie zu bestätigen, ist eine Atrophie von Zotten unterschiedlicher Ausprägung erforderlich.

  Zur Standardisierung pathologischer Befunde bei Zöliakie werden Marsh-Kriterien (1999) verwendet.
  

  Klassifizierung des histologischen Bildes der Zöliakie in Abhängigkeit vom Vorhandensein und der Kombination von Zeichen gemäß dem modifizierten Marsh-System

  Bühne

  Histologische Veränderungen

  Erhöhte Infiltration des Epithels der Zotten von interepithelialen Lymphozyten (MEL)

  Erhöhte Infiltration des Epithels der MEL-Zotten + Hyperplasie (Verlängerung) der Krypten (das Verhältnis der Höhe der Zotten zur Tiefe der Krypta beträgt weniger als 2: 1)

  Partielle Zottenatrophie + Hyperplasie der Krypta

  Zwischensumme Zottenatrophie + Hyperplasie der Krypta

  Gesamtzottenatrophie + Hyperplasie der Krypta

  Marsh II
  Die Ausdehnung der Krypten (hyperplastisches Stadium der Zöliakie) ist die erste Manifestation einer hyperregenerativen Atrophie der Dünndarmschleimhaut. In diesem Stadium ist das Verhältnis der Länge der Zotte zur Tiefe der Krypta auf 1: 1 reduziert. Parallel zur Verlängerung der Krypten kommt es zu einer Ausdehnung der Zotten. Die Infiltration des Epithels durch Lymphozyten bleibt bestehen. Die Bewertung des Verhältnisses der Länge der Zotten zur Tiefe der Krypta sollte nur in einer korrekt ausgerichteten Vorbereitung erfolgen.

  Marsh III
  In den nachfolgenden (atrophischen) Stadien der Zöliakie verkürzen und dehnen sich die Zotten parallel zur Vertiefung der Krypten (Marsh IIIA) aus, bis die Zotten vollständig verschwinden (Marsh IIIC). In solchen Fällen ähnelt die Struktur der Schleimhaut des Dünndarms dem Dickdarm.
  Dieses Stadium ist auch durch Veränderungen im Oberflächenepithel gekennzeichnet, die mit seiner Schädigung und dem Versuch der Regenerierung zusammenhängen:
  - zunehmende Zellgröße;
  - basophiles Zytoplasma;
  - Zunahme der Kerngröße;
  - Kernchromatin-Clearing;
  - der Verlust der Kerne der basalen Orientierung (Pseudo-Stratifizierung des Epithels)
  - Unschärfe und Unschärfe des Pinselrandes (kann ganz verschwinden).

  Die Europäische Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) hat 1990 die Kriterien zur Festlegung einer eindeutigen Diagnose der Zöliakie überarbeitet.

  Kriterien Diagnose Zöliakie (ESPGHAN)
  1. Anamnese und klinische Manifestationen entsprechend der Zöliakie.
  2. Die Ergebnisse serologischer Screening-Tests, die der Zöliakie entsprechen.
  3. Histologischer Befund bei Zöliakie (Schleimhautatrophie).
  4. Explizite klinische und serologische Reaktion auf eine glutenfreie Diät.
  5. Alter des Patienten über 2 Jahre.
  6. Andere klinische Bedingungen, die eine Zöliakie simulieren können, sind ausgeschlossen.

  Somit ist es möglich, auf eine Re-Biopsie mit serologischen und histologischen Daten, die für Zöliakie-typische Daten typisch sind, sowie auf eine klare klinische Reaktion auf eine glutenfreie Diät zu verzichten. Gemäß den Empfehlungen der British Gastroenterological Society ist jedoch zur zuverlässigen Bestätigung der Diagnose eine wiederholte histologische Untersuchung 4 bis 6 Monate nach Beginn der glutenfreien Diät erforderlich.
  Bei asymptomatischen oder asymptomatischen Patienten, bei seronegativen Erkrankungen oder wenn ein klinisches Ansprechen nicht beurteilt werden kann, bleibt die histologische Untersuchung der Dynamik obligatorisch.
  Bei Personen mit fraglichen morphologischen Daten oder negativen Ergebnissen serologischer Tests ist es ratsam, die HLA-DQ2- und HLA-DQ8-Haplotypen des Haupthistokompatibilitätskomplexes zu typisieren. Da die Expression dieser Moleküle eine Voraussetzung für die Entstehung der Zöliakie ist, schließt ihre Abwesenheit diese Diagnose aus.

  Glutenbeladungstest
  Es wird durchgeführt, um das Vorhandensein einer Zöliakie zu klären, wenn die frühere Diagnose einer Zöliakie zweifelhaft erscheint, während der Patient eine glutenfreie Diät einnimmt.
  In den folgenden Situationen kann in der Regel ein provokativer Test erforderlich sein:
  1. Die Befolgung der glutenfreien Diät wurde empirisch eingeleitet, bevor eine morphologische Untersuchung des Dünndarms durchgeführt und (oder) Ergebnisse serologischer Tests auf Zöliakie-Marker erhalten wurden.
  2. Die Diagnose wurde im Kindesalter auf der Grundlage morphologischer Daten ohne serologische Bestätigung gestellt (bei Kindern sind transiente Enteropathien, die eine Zöliakie simulieren, möglich: proteininduzierte Enteropathie aufgrund von Kuhmilchunverträglichkeit, Soja usw., vorübergehende Glutenintoleranz, postenterterisches Syndrom).

  Die serologische Bestimmung der Zöliakie-Marker und die morphologische Untersuchung der Dünndarmschleimhaut müssen vor Beginn des Provokationstests durchgeführt werden. Als nächstes muss der Patient täglich mindestens 10 g Gluten (zum Beispiel 4 Brotscheiben) verbrauchen. Wiederholte serologische und morphologische Untersuchungen werden nach 4-6 Wochen durchgeführt. Die Feststellung der für die Zöliakie charakteristischen Veränderungen wird als Bestätigung der Diagnose angesehen.

  Labordiagnostik

  Komplettes Blutbild:
  - Anzeichen von Eisenmangel, mikrozytäre Anämie;
  - Anzeichen einer Anämie im Zusammenhang mit einem Mangel an B12 und / oder Folsäure (extrem selten).

  Biochemie:
  - Hypoproteinämie;
  - Hypokaliämie;
  - Hypokalzämie;
  - Hypomagnesiämie;
  - Hypofermentämie.
  Veränderungen werden hauptsächlich bei Patienten mit einer typischen Form der Zöliakie und schwerer Malabsorption festgestellt.

  Koprologische Studie:
  - helle Farbe;
  - Kitt, Tonkonsistenz;
  - schaumig
  - mit einem unangenehmen Geruch;
  - eine große Menge Kot (bis zu 1000-1500 ml / Tag);
  - Creatorrhea (hoher Gehalt im Stuhl von unverdauten Muskel- und Bindegewebsfasern);
  - Steatorrhoe (erhöhte Gehalte an neutralem Fett, Fettsäuren oder Seifen im Stuhl). Der Fettabbau erreicht 30-40g / Tag.

  Serologische Tests sind sehr empfindlich und spezifisch. Alle diagnostischen Tests sollten vor dem Hintergrund der üblichen Diät für den Patienten durchgeführt werden, da das Lebensmittel Gluten enthalten muss.
  Ein Antigliadin-Antikörpertest (AGA-IgA, AGA-IgG) wird aufgrund der geringen Empfindlichkeit und Spezifität (70-80%) derzeit nicht empfohlen. Der Anti-Reticulin-Antikörpertest wird auch nicht häufig verwendet.

  1. Bestimmen Sie: IgA t-TG (Antikörper gegen Gewebetransglutaminase) und IgA EMA (endomysiale Antikörper). Die Sensitivität von Anti-tTG-IgA bei der Diagnose der Zöliakie beträgt 91-97%, die Spezifität liegt nahe bei 100%.
  Der "Goldstandard" für die serologische Diagnose der Zöliakie ist der EMA-IgA-Test. Seine Spezifität erreicht 100% bei einer Empfindlichkeit von etwa 90%. Anti-tTG-IgA wird durch Enzymimmunoassay (ELISA) bestimmt. Diese Tests können unabhängig vom histologischen Bild der Erkrankung lange Zeit (bis zu 1 Jahr) positiv bleiben.

  2. Serologische Tests für Zöliakie bei Kindern unter 5 Jahren sind weniger zuverlässig.

  3. Patienten mit selektivem IgA-Mangel benötigen bei der serologischen Diagnose besondere Aufmerksamkeit. Bei solchen Patienten können IgA-Klassenmarker selbst bei Zöliakie nicht nachgewiesen werden. In solchen Fällen wird empfohlen, Anti-tTG, EMA oder AGA-IgG zu testen.

  Differentialdiagnose

  Komplikationen

  Komplikationen der Zöliakie treten meist bei Erwachsenen auf - viele Jahre nach Ausbruch der Krankheit.

  1. Maligne Tumoren des Verdauungssystems - die Haupttodesursache bei 10-50% der Patienten mit Zöliakie. Das Risiko, maligne Tumore des Dünndarms (Non-Hodgkin-Lymphom, Adenokarzinom) bei Patienten mit Zöliakie zu entwickeln, ist im Vergleich zu Patienten ohne Zöliakie 100-200-fach höher. Erhöhtes Risiko für Dünndarmtumoren in der unmittelbaren Familie von Patienten mit Zöliakie.

  Am schwierigsten zu diagnostizieren ist das Lymphom des Dünndarms (Non-Hodgkin-Lymphom - ICD-Code - C82).
  Anzeichen eines Non-Hodgkin-Lymphoms:

  - plötzliche Verschlechterung des Zustands des Patienten und Veränderung der biochemischen Parameter im Blut vor dem Hintergrund einer angemessenen Behandlung der Zöliakie;
  - wiederholte Episoden einer dynamischen Darmobstruktion;
  - dramatische Anämie und erhöhte ESR;
  - das Auftreten einer positiven Reaktion auf das Blut während einer skatologischen Studie;
  - ein starkes Fortschreiten der Hypoproteinämie und eine Abnahme des Gehalts an Immunglobulinen;
  - Nachweis der Lymphadenopathie Die Lymphadenopathie ist eine Erkrankung, die sich in einem Anstieg der Lymphknoten des Lymphsystems äußert.
  während der CT-Untersuchung der Bauchhöhle.

  2. Ulcus Eunocolitis - das Auftreten mehrerer chronischer Ulzera im Jejunum und / oder (seltener) im Ileum. Es gibt Fieber, schnellen Gewichtsverlust, Durchfall, Bauchschmerzen. Geschwüre wiederum können durch die Perforation kompliziert sein, wobei Perforation das Auftreten eines Durchbruchs in der Wand eines Hohlorgans ist.
  , Blutung, Bildung von Narbenstenosen Stenose ist eine Verengung des tubulären Organs oder seiner äußeren Öffnung.
  intestinale Entwicklung von Episoden einer Darmobstruktion.

  3. Dynamische Darmobstruktion.

  5. Sekundäre Osteoporose durch verminderte Aufnahme von Vitamin D und Kalzium.

  Behandlung

  Nach der Diagnose sollten die Patienten darin trainiert werden, die Symptome der Krankheit und mögliche Komplikationen zu beurteilen und eine angemessene Diät zu erstellen.

  Prinzipien der Therapie:
  - Beratung eines erfahrenen Ernährungswissenschaftlers;
  - Aufklärung für die Krankheit;
  - lebenslange Einhaltung einer glutenfreien Diät;
  - Diagnose und Behandlung von Mangelernährung;
  - Langzeitbeobachtung durch verschiedene Spezialisten.

  Anhaltende Unterbrechung serologischer Tests kann auf eine mangelnde Einhaltung einer glutenfreien Diät oder auf eine unbeabsichtigte Verwendung von Gluten mit Lebensmitteln hindeuten.

  Lebenslange glutenfreie Diät: Der Ausschluss von Weizen, Roggen und Gerste, die Glutenpeptide enthalten. Auch geringe Mengen an Gluten sind da unerwünscht sogar die Verwendung von Gluten in einer Menge von 0,1-2 g / Tag. führt zum Fortschreiten der Krankheit.
  Hafer essen (was für die meisten Patienten mit Zöliakie wahrscheinlich sicher ist) sollte aufgrund der möglichen Kontamination mit Gluten während des Kochens begrenzt sein.
  Die strenge Definition der glutenfreien Diät bleibt umstritten, da es an einer genauen Methode zur Bestimmung des Glutens in Lebensmittelprodukten mangelt und es keinen wissenschaftlichen Nachweis gibt, welche Bestandteile sichere Mengen an Gluten enthalten.

  Produkte tierischen Ursprungs sowie Mais, Reis und Sojamehl, Gemüse, Obst, Beeren sind erlaubt. Manchmal ist es notwendig, die Laktoseeinnahme auszuschließen (die Entwicklung eines sekundären Laktasemangels ist möglich).

  Drogentherapie
  Korrektur von Vitamin, Mineralstoffmangel, Osteoporose, einschließlich Eisenmangel, Kalzium, Phosphor, Folsäure, Vitamin B12 und fettlöslichen Vitaminen.

  In schweren Fällen werden die folgenden Medikamente gezeigt: Calciumgluconat 5-10 g / Tag, Ergocalciferol 0,01-1 mg / Tag. (bis zu 2,5 mg / Tag bei schwerer Malabsorption), Eisensulfat 300 mg / Tag, Folsäure 5-10 mg / Tag., Multivitaminpräparate.

  Infusionstherapie: Proteinzubereitungen, Fettemulsionen, Glukoselösung, Korrektur des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts.

  Bei extrem schwerwiegenden Zuständen der Patienten - Umstellung auf parenterale Ernährung.

  Bei refraktärer Zöliakie (tritt in 15% der Fälle auf) - Glukokortikoide, zum Beispiel 20 mg Prednison / Tag. innen für ca. 6 Wochen. Indikationen für die Behandlung mit Prednison sind das Fehlen der Wirkung der glutenfreien Diät für 3-6 Wochen, das Fehlen anderer entzündlicher Erkrankungen des Dünndarms, begleitet von Malabsorptionssyndrom, das Fehlen von Komplikationen (Lymphom des Dünndarms, eukolisches Geschwür).